Formularios de Medicare

Apelaciones de multas por inscripción tardía (LEP)

Los beneficiarios de Medicare pueden incurrir en una multa por inscripción tardía (LEP) si hay un período continuo de 63 días o más en cualquier momento después del final del período de inscripción inicial de la Parte D del individuo durante el cual el individuo era elegible para inscribirse, pero no estaba inscrito en un plan de la Parte D de Medicare y no estaba cubierto por ninguna cobertura acreditable de medicamentos recetados.

Información sobre LEP

Información sobre apelaciones LEP

Formulario de apelación LEP

Medicare Advantage (Parte C): Quejas y Reclamaciones

Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.

Cómo presentar una Queja o Reclamación

Formulario de Quejas y Reclamaciones

Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicare Advantage deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicare Advantage de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.

Medicinas Recetadas (Parte D): Quejas y Reclamaciones

Usted tiene derecho a presentar una queja o enviar una apelación y solicitarnos que revisemos la determinación de su cobertura.

Cómo presentar una Queja o Reclamación

Formulario de Determinación de Cobertura

Formulario de Redeterminación de Cobertura

Derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción: Tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión. Puede pedirnos que lo reconsideremos presentando una queja formal con nosotros. Puede buscar en su “Evidencia de cobertura” para obtener información sobre cómo presentar una queja, comuníquese con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) o haga clic aquí para obtener más información. Previa solicitud, los planes Medicinas Recetadas deben divulgar los datos de las quejas y apelaciones a los afiliados de Medicinas Recetadas de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-926-6565 (usuarios de TTY: 1-800-955-8770) para solicitar esta información.

Designe un Representante

Puede designar a alguien para que actúe en su nombre. Vaya a Medicare.gov para descargar un formulario para Nombramiento de representante. 

Visite Medicare.gov

Envié una queja a Medicare

Puede presentar una queja sobre su plan de salud o de medicamentos de Medicare. Vaya a Medicare.gov para presentar un formulario de queja de Medicare. 

Visite Medicare.gov

Encuentre formularios y documentos que le ayudarán a manejar su plan.

Documentos del Plan, Notificación Anual de Cambios, Constancia de Cobertura, Resumen de Beneficios, Formulario Completo, Formulario de Inscripción, Calificación por Estrellas de Medicare, Política de Transición de Medicinas Recetadas, Subsidio por Bajos Ingresos (Extra Help)

Planes Medicare Advantage

BlueMedicare Choice (Regional PPO)

BlueMedicare Classic (HMO)

BlueMedicare Classic Plus (HMO)

BlueMedicare Complete (HMO D-SNP)

BlueMedicare Patriot (PPO)

BlueMedicare Preferred (HMO)

BlueMedicare Premier (HMO)

BlueMedicare Saver (HMO)

BlueMedicare Select (PPO)

BlueMedicare Total (HMO D-SNP)

BlueMedicare Value (PPO)

Sus Derechos como Miembro

Sus Derechos como Miembro y Más (Planes Parte C HMO)

Determinación de Servicios (Prior Authorization)

Solicitud para Determinación de Servicios cubiertos por Medicare

Opción de Pago Automático (Automatic Payment Option, APO)

Formulario de Opción de Pago Automático (APO) - Medicare Advantage

Reclamos

Formulario de Reclamo de Farmacia

Formulario de Reclamo Médico (para servicios médicos en los EE.UU., incluyendo cruceros saliendo de los EE.UU.)

Formulario de Reclamo Médico BCBS Global Core

Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM)

Visite la pagina del Programa MTM para miembros de Florida Blue inscritos en planes de Medicare Advantage HMO, LPPO and RPPO (Parte C).

Encuentre formularios y documentos que le ayudarán a manejar su plan.

Documentos del Plan, Notificación Anual de Cambios, Constancia de Cobertura, Resumen de Beneficios, Formulario Completo, Formulario de Inscripción, Calificación por Estrellas de Medicare, Política de Transición de Medicinas Recetadas, Subsidio por Bajos Ingresos (Extra Help)

Planes de Medicinas Recetadas

BlueMedicare Complete Rx

BlueMedicare Premier Rx

Prime Therapeutics

Visite en MyPrime.com para encontrar formularios e información acerca de las medicinas recetadas, tales como formularios de reclamación. Tendrá que contestar algunas preguntas para que se pueda determinar cuáles son los formularios que necesita.

2023 Criterio para Autorización Previa (Prior Authorization)

2023 Terapia Escalonada (Step Therapy)

Pago Automático

Formulario de Pago Automático - Planes de Medicamentos Recetados

Reclamos

Formulario de Reclamo de Farmacia

Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM)

Visite la pagina del Programa MTM para miembros de Florida Blue inscritos en planes independientes de Medicinas Recetadas de Medicare (Parte D).

Si su cobertura de medicamentos recetados no es de Florida Blue Medicare (con nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics), comuníquese con su administrador de beneficios de farmacia para obtener los formularios que necesita.